Những trường hợp KCB được chi trả 100% theo mức hưởng của thẻ BHYT
Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định có 08 trường hợp được xác định khám, chữa bệnh đúng tuyến BHYT.
Được biết, những người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đến đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở KCB không phải trường hợp nào quỹ BHYT cũng chi trả viện phí. Chỉ những trường hợp người bệnh đăng ký KCB đúng tuyến thì mới được BHYT chi trả 100% mức hưởng.
Cụ thể, theo Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì có 08 trường hợp sau đây sẽ được hưởng BHYT đúng tuyến:
- Người tham gia BHYT đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
- Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này.
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3, Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2, Điều 6, Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.
- Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
