Những trường hợp được BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Theo dõi GĐ&PL trên

Từ ngày 15/8, Nghị định 188/2025/NĐ-CP sẽ có hiệu lực, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT).

Trong đó, tại Điều 54 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia BHYT theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT trong 07 trường hợp sau đây:

Thứ nhất, người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức, hoặc tử vong, mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.

Thứ hai, người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, bị mất thẻ BHYT, nhưng chưa được cấp lại, hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

Thứ ba, người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 của Nghị định này.

Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.

Thứ tư, người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.

Thứ năm, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia BHYT.

Thứ sáu, trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 của Nghị định này. Đối với đối tượng theo quy định tại các điểm a, b, c và đ khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT, việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế thực hiện theo quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2025 của Chính phủ.

Thứ bảy, trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Nghị định này mà không do lỗi của người tham gia BHYT, người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

Cũng theo Điều 55 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp nêu rõ, văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

Các giấy tờ là bản chụp sẽ bao gồm:

- Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT đối với trường hợp có thông tin về thẻ BHYT bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 của Nghị định này. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 của Nghị định này, thẻ BHYT bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn;

- Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

- Đơn thuốc (nếu có).

Bên cạnh đó, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cũng sẽ bao gồm hóa đơn và bảng kê chi phí.

Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 của Nghị định này, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều này còn bao gồm các hồ sơ như sau:

- Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

- Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.