Chủ nhật, 17:21, Ngày 23/02/2020

Gia đình và pháp luật

Bảo hiểm y tế… người mừng kẻ lo?!

Công tác khám chữa bệnh theo BHYT của ngành y tế Quảng Ninh càng làm tốt bao nhiêu, uy tín càng nổi bao nhiêu thì số bệnh nhân càng tìm về bấy nhiêu.
  • BoniSeal - Muốn sống lâu trăm tuổi, đàn ông cần duy trì chuyện ấy đều đặn

Làm tốt tức là “đất lành chim đậu” tức là càng có nguy cơ bị bị vượt quỹ KCB bấy nhiêu và nếu bị “chụp tội” vượt quỹ do “nguyên nhân chủ quan” thì cơ sở khám chữa bệnh có nguy cơ bị phá sản... Như vậy, cụm từ “nguyên nhân chủ quan” nếu không tuân thủ pháp luật, thiếu căn cứ khoa học sẽ có thể là tính thiếu khách quan của cơ quan có quyền “phán xét”. Đó thực trạng là một nghịch lý và đang là nỗi lo thường trực của một số cơ sở y tế đang làm tốt hiện nay.

Bệnh viện Bãi Cháy đầu tư mới một trung tâm xét nghiệm hiện đại tức là tạo sức hút bệnh nhân từ các tuyến đến khám, chữa bệnh liên thông. Đó là một trong các yếu tố gia tăng tần suất bệnh nhân so với các cơ sở KCB đã được đầu tư thiết bị từ những thập kỷ trước.

Tiếp tục nêu quan điểm của Sở Y tế Quảng Ninh đối với những bất cập trong quan hệ công tác giữa cán bộ, nhân viên BHYT với cơ sở KCB, ông Nguyễn Tiến Hưng – Phó giám đốc Sở Y tế Quảng Ninh tiếp tục phát biểu: Thực hiện giám định của cơ quan Bảo hiểm theo nhận định chủ quan, cảm tính, không tuân theo quy định của pháp luật: Do trình độ, năng lực của các cán bộ giám định BHYT không đồng đều, cách hiểu và thực hiện theo các văn bản không thống nhất,… làm phát sinh các khó khăn, vướng mắc và ảnh hưởng đến việc xác định chi phí của cơ sở khám, chữa bệnh.

Cụ thể: Không thanh toán chi phí KCB đối với những trường hợp bệnh được cán bộ giám định cho là bệnh nhẹ, không cần thiết phải chuyển tuyến (cơ sở chuyển bệnh nhân đi không những không được thanh toán chi phí mà phần chi phí của người bệnh ở tuyến trên còn bị trừ vào quỹ KCB của cơ sở tuyến dưới). Từ chối thanh toán chi phí đối với bệnh nhân đến khám, chữa bệnh trong giờ hành chính nhưng kết thúc khám, chữa bệnh ngoài giờ hành chính (TTYT Quảng Yên).

Theo quy định về đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT, người tham gia BHYT đi công tác hoặc tạm trú dưới 12 tháng ở địa phương khác thì được đến KCB tại cơ sở tương ứng ghi trên thẻ BHYT hoặc lựa chọn cơ sở khác có KCB BHYT nếu tại địa phương đó không có cơ sở tương ứng. Tuy nhiên, cán bộ giám định thường trực tại bệnh viện có cán bộ chấp nhận có người lại không chấp nhận.

Mặc dù hoạt động KCB và giám định, thanh quyết toán chi phí được thực hiện theo các điều khoản quy định được ký kết trong hợp đồng giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH; trong đó các chi phí không hợp lý do nguyên nhân chủ quan đã được thống nhất trừ ngay tại thời điểm giám định, thẩm định rất nhiều lần trước đó.

Tuy nhiên cơ quan BHXH cấp trên (như BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam) lại thường xuyên tổ chức các đoàn kiểm tra, thẩm định lại tại các cơ sở y tế và tiếp tục xuất toán chi phí khách quan đã được thẩm định, quyết toán, thanh lý hợp đồng cả năm trước đó. Việc này gây khó khăn cho cơ sở KCB và không đảm bảo quy định về tài chính. Trong quá trình thẩm định, giám định, nếu cơ sở KCB không nhất trí với các nội dung kết luận do cơ quan giám định BHYT đưa ra và không đồng ý ký biên bản thì cơ quan BHXH không chuyển tiền để ép cơ sở KCB phải chấp thuận.

Đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo thanh toán kịp thời, đầy đủ chi phí khám, chữa bệnh BHYT, đặc biệt là chí phí vượt quỹ, vượt trần cho các cơ sở khám, chữa bệnh để duy trì hoạt động. Sửa đổi, rút ngắn quy trình, thời gian thẩm định, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh, trong đó có chi phí vượt quỹ, vượt trần cho các cơ sở y tế đảm bảo nhanh chóng, kịp thời.

Quan tâm hoàn thiện, nâng cao hiệu quả, chất lượng hoạt động của hệ thống phần mềm giám định BHYT đảm bảo phù hợp với thực tế quy trình khám, chữa bệnh và các quy định của Luật BHYT, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT, góp phần hỗ trợ tích cực cho công tác giám sát, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Sớm triển khai thẻ BHYT điện tử tích hợp với sổ y bạ điện tử để góp phần phát hiện, ngăn ngừa hiệu quả tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh nhiều lần và lưu trữ thông tin, dữ liệu về mức hưởng, mức đóng, cũng như thông tin các lần khám, chữa bệnh trước đó của người bệnh.

Đề nghị thường xuyên quan tâm đào tạo, nâng cao trình độ, năng lực chuyên môn và phổ biến, quán triệt các quy định của pháp luật cho đội ngũ cán bộ giám định BHYT; chỉ đạo BHXH tỉnh thu hồi các văn bản trái quy định và khắc phục thiệt hại cho các cơ sở y tế bị ảnh hưởng.

Tại văn bản 2555 của BHXH Việt Nam, ngày 21/6/2017 có nêu đối với tạm ứng chi phí KCB BHYT năm 2016 như sau: Đối với tạm ứng chi phí KCN vượt quỹ BHYT sẽ được cấp trong tháng 6/2017 đủ 100 % chi phí KCB vượt quỹ do nguyên nhân khách quan (trường hợp đã được BHXH VN thẩm định); Cấp tạm ứng 80% chi phí KCB vượt quỹ do nguyên nhân khách quan (BHXH tỉnh đã thẩm định nhưng chưa được BHXH VN thẩm định)… Trong khi đó, riêng Bệnh viện Bãi Cháy số tiền Bệnh viện này đã bỏ ra mà chưa được BHXH thẩm định, quyết toán (tính đến ngày 31/12/2016) là hơn 53 tỷ đồng.

Bệnh viện Bãi Cháy là cơ sở duy nhất tại Quảng Ninh mạnh dạn đầu tư máy xạ trị cho bệnh nhân u bướu. Từ đó bệnh nhân bớt được quãng đường xa lên tuyến TW nhưng “ bước đi tiên phong” này cũng góp phần vào nguy cơ vượt quỹ khám chữa bệnh. Vậy nên mừng hay nên lo?!

Trong khi phía Bệnh viện Bãi Cháy giải trình số tiền bội chi trên do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng như: Giá dịch vụ y tế thay đổi theo chiều tăng do thực hiện Thông tư liên tịch 37/2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, do dịch bệnh bùng phát theo 02 công văn 239 và 247 của Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Quảng Ninh, tỉ lệ số người mắc bệnh nặng đến điều trị tại Bệnh viện tăng cao, do chi phí đa tuyến lớn (BV Bãi Cháy được đầu tư quy mô, hiện đại và nằm cửa ngõ từ các tuyến huyện đổ về tỉnh).

Mặc dù vậy, BHXH Quảng Ninh vẫn chỉ chấp nhận sẽ chi trả số tiền vượt quỹ do nguyên nhân khách quan là hơn 32 tỉ đồng, số tiền gần 21 tỉ còn lại được cho là nguyên nhân chủ quan, sẽ không được thanh toán. Với lý do của BHXH đưa ra: Tần suất KCB của Đồng Bằng Sông Hồng là 0,25; Tại BV Bãi Cháy có tần suất điều trị nội trú là 0,33 do đó bị gạt ra gần 13,5 tỉ đồng (do nguyên nhân chủ quan). Số tiền hơn 7,2 tỉ đồng Bệnh viện giải trình nhưng BHXH thấy chưa có cơ sở xác định nguyên nhân khách quan.

Ngay lập tức phía BV Bãi Cháy đưa ra những lập luận chứng minh tính khách quan của chi vượt quỹ BHYT hơn 53 tỉ đồng của năm 2016: Tần suất KCB chi gần 3,2 tỉ (chi phí này không bao gồm chi phí ngoài định suất); Chi tăng do thay đổi giá dịch vụ y tế hơn 10,5 tỉ đồng, chi tăng do dịch bệnh bùng phát hơn 147 tỉ đồng (đã trừ yếu tố tăng giá, tăng tần suất), chi phí do gia tăng ca bệnh nặng hơn 20,2 tỉ đồng (đã trừ các yếu tố tăng tần suất, tăng giá, số quỹ bình quân theo thẻ BHYT).

Một cán bộ của BV Bãi Cháy cho biết, những “phán xét” của BHXH tỉnh Quảng Ninh như trên để “quyết tâm” gạt ra gần 21 tỉ đồng (số tiền Bệnh viện đã điều trị cho người dân) là không theo nguồn văn bản hướng dẫn nào. Quảng Ninh là vùng có tốc độ phát triển kinh tế - xã hội (trong đó có y tế) rất nhanh cho nên không thể so sánh với mức chung của ĐB Sông Hồng và chưa có quy định nào quy định mức tần suất như vậy. Kết quả là phía BHXH và BV Bãi Cháy vẫn “bảo lưu” quan điểm.

Theo nhiều ý kiến, mối quan hệ của người thừa quyền “người cho” và người được cấp phát “người xin” nếu không dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật để soi sáng thì kẻ “cho” vẫn chiếm ưu thế hơn người “xin”?! Đó là một trong những hệ quả của “rừng” khó khăn, bất cập trong quá trình thực hiện BHYT không riêng gì Quảng Ninh.

Chúng tôi sẽ tiếp tục thông tin đến độc giả ý kiến phản biện của BHXH Quảng Ninh về quan điểm của Sở Y tế Quảng Ninh và Bệnh viện Đa khoa Bãi Cháy.

Văn Nguyễn

Nguồn : Kinh doanh & Pháp luật

Tin Liên quan

Tags : bệnh viện bảo hiểm y tế quảng ninh khám chữa bệnh

Tin Việt Nam tiếp theo

Tin Việt Nam mới nhất