Thứ Tư , 05:18, Ngày 19/02/2020

Gia đình và pháp luật

Báo động tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tại một số cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay cần được ngăn chặn.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước hết sức coi trọng. Nguồn quỹ BHYT đã và đang trở thành nguồn tài chính chủ yếu phục vụ cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần giảm mức chi trả từ tiền của người bệnh cho công tác chăm sóc sức khỏe…

Tuy nhiên, hiện nay đã và đang xuất hiện tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tại một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) của nhiều địa phương trong cả nước. Sự lạm dụng này ngày càng tinh vi, khó kiểm soát, ảnh hưởng không nhỏ đến việc cân đối quỹ BHYT, đòi hỏi các cơ quan liên quan sớm có những giải pháp ngăn chặn kịp thời.

Từ thực trạng con số…

Theo báo cáo về “Tình hình thực hiện BHYT học sinh, sử dụng quỹ KCB và vấn đề lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế” do Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa công bố, thì tính đến ngày 31/7/2016, tổng quỹ KCB BHYT là 28.220 tỷ đồng. Tổng chi KCB tại tỉnh: 30.372 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.

Chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016 tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng. Trong đó: Tăng do điều chỉnh giá dịch vụ y tế là 3.173 tỷ đồng, tương ứng với 14,7%; Tăng do thực hiện quy định khám, chữa bệnh thông tuyến tại các bệnh viện huyện trên cả nước dẫn đến số lượt KCB đúng tuyến tại tuyến tỉnh, huyện tăng, đặc biệt số lượt KCB đúng tuyến nội trú huyện, tỉnh tăng khá cao: 1.399 tỷ đồng, tương ứng 6,5%; Tăng do đối tượng tham gia (nếu so với đối tượng tham gia của cả năm 2015 thì số tiền tăng thêm 1.400 tỷ đồng) nếu so với đối tượng tham gia của 6 tháng đầu năm 2015 thì số tiền tăng thêm là 2.941 tỷ đồng, tương ứng 13,7%; Tăng do các nguyên nhân khác (áp dụng kỹ thuật mới, chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết;…) là 1.032 tỷ đồng, tương ứng với 4,9%.

Sáu tháng đầu năm 2016 đã có 37 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ KCB được giao, với tổng số tiền vượt gần 3.404 tỉ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015 với số tiền bội chi tăng thêm 2.897 tỷ đồng và tăng thêm 12 tỉnh so với cả năm 2015. Toàn bộ 25 tỉnh đã vượt quỹ trong năm 2015 tiếp tục vượt quỹ 6 tháng đầu năm. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ 6 tháng đầu năm rất lớn (trên 100 tỷ đồng) như: Thanh Hóa 370 tỷ, Nghệ An 351 tỷ, Quảng Nam 238 tỷ, Cà Mau 221 tỷ, Thái Bình 213 tỷ, Đà Nẵng 167 tỷ, Bắc Giang 142 tỷ, Phú Thọ 125 tỷ, An Giang 116 tỷ,…

Đến nguyên nhân của việc lạm dụng và trục lợi…

Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận định, một trong những nguyên nhân chính của tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT là do tác động của quy định thông tuyến huyện, người dân được tự do lựa chọn cơ sở KCB ban đầu để đến KCB. Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực, sự “tự do” của cơ sở KCB và người dân cũng đang tạo ra nhiều bất cập, với cách tiêu tiền “quá tay” từ quỹ KCB BHYT.

Nhiều địa phương, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT gia tăng dưới nhiều hình thức khác nhau, như: tặng quà khuyến mại, tặng tiền vé xe ô-tô đưa đón đến KCB, chỉ định tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn, những loại thuốc đắt tiền... để thu hút người bệnh đến KCB.

Điển hình như, tại tỉnh Nghệ An, 10 bệnh viện tư nhân năm 2015 được Sở Y tế xếp tương đương bệnh viện Hạng II (tuyến tỉnh) nhưng đến năm 2016 đã được điều chỉnh xuống hạng III (tuyến huyện), mà không có sự kiểm tra, đánh giá cụ thể xác định nguyên nhân xuống hạng của từng bệnh viện. Qua số liệu báo cáo của BHXH tỉnh Nghệ An, KCB tại các cơ sở tư nhân giữa Quý II và Quý I tăng rất nhanh về số lượt và chi phí, đặc biệt là KCB đúng tuyến và không còn KCB trái tuyến.

Trong đó, Bệnh viện 115 Nghệ An trong Quý II có số lượt KCB cấp cứu tăng gấp hai lần; số lượt KCB đúng tuyến tăng 132 lần, chi phí tăng 348 lần so với Quý I. Bệnh viện Thái An trong Quý II có số lượt KCB đúng tuyến tăng 289 lần, chi phí tăng 297 lần so với Quý I.

Tại tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Y học cổ truyền Lan Q lợi dụng chính sách thông tuyến có chương trình kết hợp với Hội người cao tuổi địa phương để vận động người có thẻ BHYT ở địa phương đến KCB. Bệnh viện hỗ trợ 120.000đ/người bệnh đến KCB. Số liệu báo cáo của BHXH tỉnh Bắc Giang cho thấy, Quý I/2016, bệnh viện này vượt quỹ KCB BHYT là 1,93 tỷ đồng; Quý II vượt 2,679 tỷ đồng. So với cùng kỳ năm 2015, Quý I/2016 có chi phí vượt quỹ tăng gấp 2,6 lần Quý I/2015; Quý II/2016 có chi phí vượt quỹ tăng gấp 1,2 lần Quý I/2015.

Cũng tại Bệnh viện Lan Q, chi phí đa tuyến đến Quý II/2016 có sự gia tăng đột biến so với cùng kỳ năm 2015, số lượt ngoại trú tăng 137%, số lượt nội trú tăng 315%, chi phí ngoại trú tăng 292%, chi phí bình quân một lượt điều trị ngoại trú là 960 nghìn đồng, một đợt điều trị nội trú là 5,56 triệu đồng.

BHXH Việt Nam cũng cho biết, các hiện tượng, biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT xảy ra tại các cơ sở KCB trên toàn quốc với nhiều cấp độ khác nhau. Như: việc chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều loại thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...) cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB khác do không bị áp lực quản lý quỹ KCB BHYT của đối tượng này nhằm thu hút người có thẻ BHYT đăng ký KCB nơi khác đến để thu được nhiều lợi nhuận...

Bên cạnh đó, nhiều bệnh viện tư nhân (năm 2015) đang xếp tương đương bệnh viện hạng II (xếp tuyến tỉnh) đến năm 2016 đề nghị được xuống tương đương hạng III (xếp tuyến huyện) để được KCB thông tuyến cho dù không có thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện, nhằm thu hút người bệnh đến KCB BHYT không cần giấy chuyển tuyến.

Cùng với đó là tình hình sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao thiếu hợp lý. Một số cơ sở KCB sử dụng những thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng trúng thầu với giá cao hơn nhiều loại có hàm lượng phổ biến. Năm 2015, tổng số thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh (theo Công văn số 894/BHXH-DVT và Công văn 3650/BHXH-DVT) trúng thầu trên toàn quốc là 482.098.968.442 đồng.

Nhiều cơ sở KCB sử dụng một số thuốc có dạng đóng gói khác có giá cao, như việc nhiều địa phương sử dụng nước cất tiêm ống nhựa (giá khoảng 1.400 đồng/ống) thay thế cho nước cất tiêm ống thủy tinh có cùng dung tích (giá khoảng 700 đồng/ống)…

Ngoài ra, còn một số cơ sở KCB chỉ định nhiều thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT của đối tượng này nhằm thu hút người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh nơi khác đến khám, chữa bệnh tại đó để thu được nhiều lợi nhuận (đặc biệt là các bệnh viện tư nhân).

Qua công tác kiểm tra về KCB BHYT của BHXH Việt Nam trong các năm gần đây, tại 4 tỉnh là Phú Thọ, Quảng Ninh, Quảng Nam và Cần Thơ số tiền không chấp nhận thanh toán do chỉ định các dịch vụ kỹ thuật quá mức, chỉ định không hợp lý là trên 3,36 tỷ đồng…

Kiểm soát chặt chẽ lạm dụng Quỹ BHYT

Trước tình trạng lạm dụng và trục lợi BHYT dẫn tới bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam cho biết, nếu số bội chi vượt quá mức kiểm soát, quỹ KCB sẽ không đủ nguồn để bổ sung số thiếu hụt này. Do đó, cần kiểm soát chặt chi phí KCB BHYT.

Theo đó, đối với các cơ quan quản lý nhà nước về y tế: Cần xây dựng các quy định về cung cấp các dịch vụ y tế đạt chất lượng, hiệu quả cho người bệnh để các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện; ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện, đồng thời cũng làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý chỉ định điều trị tại các cơ sở KCB; ban hành các quy định nhằm hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết; từng bước đỏi mới phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ bằng phương pháp chi trả theo chẩn đoán (ca bệnh) và theo định suất; tăng cường công tác kiểm tra thực hiện quy chế chuyên môn và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Các cơ sở này phải chịu trách nhiệm trong việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT; tư vấn, giải thích việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, lạm dụng thuốc trước những đòi hỏi không hợp lý của người bệnh; chỉ định điều trị cho người bệnh hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh nhưng phải tiết kiệm, hiệu quả, tránh lãng phí…

Đối với cơ quan BHXH: Để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 3358/BHXH-CSYT về việc chấn chỉnh công tác giám định BHYT 6 tháng cuối năm 2016. Theo đó, tại công văn này, BHXH Việt Nam đề nghị Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng Quỹ KCB BHYT, xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.

BHXH Việt Nam đề nghị các đơn vị trên thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi Quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định, đồng thời phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng Quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an điều tra.

BHXH Việt Nam cũng chỉ đạo các địa phương báo cáo đầy đủ tình hình KCB BHYT, an toàn quỹ với Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh và phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở y tế để tạo sự đồng thuận trong thực hiện chính sách BHYT. BHXH các địa phương cần phân tích cụ thể mức độ tác động của từng yếu tố nguyên nhân dẫn tới tăng chi phí KCB, đề ra các giải pháp, chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành tại địa phương kiểm soát tốt chi phí BHYT. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở y tế có dấu hiệu vi phạm, lạm dụng quỹ BHYT…

Ngoài ra, để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, BHXH Việt Nam cũng đã tăng cường công tác tuyên truyền, vận động để mọi người hiểu rõ về chính sách BHYT. Cơ quan BHXH, ngành y tế và các đơn vị trực tiếp tham gia BHYT đã nêu cao tinh thần tự giác, chấp hành chính sách pháp luật về BHYT; thực hiện nghiêm các biện pháp xử phạt những cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật về BHYT.

Nhật Thăng/KD&PL

Tin Liên quan

Tags : BHYT lạm dụng chữa bệnh

Tin Việt Nam tiếp theo

Tin Việt Nam mới nhất